基層-專科合作照護

 基層-社區糖尿病專科合作照護計畫

一、前言:

      糖尿病在21世紀是一種發生率及盛行率急速增加,且會造成失能的慢性病疾病。據世界衛生組織(World Health Organization,WHO)估計全球有3.46億糖尿病患,到2030年將有超過50億人口有糖尿病。WHO預測在2005年和2030年之間,糖尿病死亡人數將增加一倍,而且有超過80%的糖尿病死亡發生在低收入和中等收入國家。

      國際糖尿病聯合會(IDF)2011年公佈的數字證實,糖尿病的發病繼續惡化,3.66億人口患有糖尿病,460萬人死於糖尿病。2011年糖尿病引起的醫療保健至少支出4650億美元,占20-79歲成人中的總醫療支出的11%。依衛生署的統計,2011年以ICD-10分類代碼糖尿病,位居彰化縣十大死因第五位,佔總死亡人數5.7%,每十萬人口中更有40.8人死於糖尿病。

      有鑑糖尿病會引起諸多併發症的「全身性」疾病,在臨床上更需透過專科(如:內分泌新陳代謝科、心臟血管科、腎臟科、眼科、神經科等) 合作診療,及專業團隊衛教,才能培養自我照護的能力 (如:足部檢查、血糖自我監測、高、低血糖的處理‧‧‧等)。國外為了提供周全性及完整性的照護模式,1950年於英國發展「糖尿病共同照護」。賴美淑、邱淑媞(2002)指出,英國糖尿病共同照護的發展背景,主要係源於糖尿病人持續快速增加,造成醫院糖尿病門診的嚴重超荷。Hickman指出,糖尿病照護需由醫院專業人員與一般科醫師聯合參與,為慢性病人提供共同規劃的照護服務內容及方式,除出入院,轉診資料外,增進資訊聯結,使更多的資訊互通共享,形成有計畫的照護體系( Hickman ,1994)。      

       依據2012年健保糖尿病患就醫資料分析顯示,本縣糖尿病患就診分佈,醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層醫療院所各佔19.84%、17.54%、23.66%、32.28%,顯示糖尿病患就診主要集中在一般科醫師。爰此,本局為提升社區糖尿病照護技巧與品質,於2006年開始分三階段推動基層-專科醫師共同照護,分別於2005年分五個次區域辦理個案討論會及病歷抽審,2006-2010年辦理專科諮詢,2011年辦理專科諮詢、個案討論會及病歷抽審。在基層-專科醫師共同照護模式中,其優缺點比較如下 

基層-專科醫師共同照護優缺點比較表

方式

優 點

缺 點

個案討論會

參與人數較多,可互相觀摩學習

1.參與者互動機會少
2.無法深入探討

病歷抽審

1.可做雙向溝通互動
2.即時獲得指導

隨機抽查病歷,基層醫師被動因應,難引發學習循環

專科諮詢

1.規範流程、選案標準、表單
2.有充分的時間進行溝通與互動
3.基層醫師、營養師及護理師與專科醫師面對面,可即時獲得回饋

1.成本較高

2.護理及營養專業指導較少

小型共同照護門診

1.規範流程、選案標準、表單
2.有充分的時間進行溝通與互動
3.專科團隊(醫師、營養師及護理師) 與個案面對面提供諮詢,可即時獲得回饋

1.因需聘請專業團隊人力成本高
2.執行困難度高,需集合專業人員及個案不容易

 

二、目的

  1. 利用病患分級的服務,找出應積極介入的高危險群,此高危險群除代表糖尿病控制的情形外,也要能反映造成健康後果(主要是心血管疾病和糖尿病各慢性併發症)的危險性。
  2. 分級也需考慮不同的分級下病人數的分布,以作為資源耗用程度的估算,進而提高人力運用效率及服務效果。
  3. 提升基層醫療院所糖尿病團隊照護品質。

三、執行方法及步驟

    (一)由衛生局做為網絡之整合平台

  1. 以危險分級為基礎,找出應積極介入的高危險群,並依個案不同需求,提供適切的介入措施,不同的分級下病人數的分布,以作為資源耗用程度的估算,發展分級標準及服務模式(附件一)及糖尿病各分級管理第一個月不同之介入策略流程(附件二)。
  2. 辦理基層-專科醫師互動網絡工作說明會及檢討會,以協助衛生所發揮其組織應有之功能。
  3. 發展與基層診所協同合作機制,由衛生局協調專科醫師支援,建立基層-專科醫師互動網絡服務模式。
  4. 協助基層診所,透過共同照護服務模式,邀請社區醫療群與新陳代謝專科醫師建立協同合作機制,達到專科醫師的可近性與便利性。

      (二)以衛生所為整合性社區健康照護網絡之操作中心

     1.建立衛生所與新陳代謝專科醫師之合作模式

          (1)介入前專科諮詢

  1.  參與人員:衛生所醫師、營養師及護理人員
  2. 內容:評估

         (2)當日專科諮詢

  1. 參與人員:新陳代謝科醫師、衛生所醫師、營養師及護理人員
  2. 內容:處方適切性
  3. 專科諮詢現場諮詢流程如附件三

         (3)介入後專科諮詢

  1. 參與人員:衛生所醫師、營養師及護理人員
  2. 內容:評值

          (三)整合糖尿病資訊管理資訊系統

運用現有糖尿病共同照護資訊系統,建立糖尿病管理名單,進行糖尿病分級照護資料之登錄,分析分級結果,高危險群追蹤管理,提供基層診所未來照護方向參考,以促基層診所協同合作及資訊分享。

          (四)協助基層醫療院所提升糖尿病照護服務品質

提供合作之基層診所相關行政業務及人力支援,協助辦理專科醫師諮詢活動。並針對管理中之糖尿病患藉由個案討論及病歷輔導,提升照護團隊解決糖尿病患問題之能力,以達團隊照護之目的。

四、評價指標

          (一)糖尿病分級照護進步、維持及退步比率

          (二)辦理衛生所及其合作診所、社區醫療群專科諮詢場次

          (三)辦理專科諮詢照護團隊滿意度

          (四)辦理專科諮詢專科醫師滿意度

          (五)辦理病歷輔導及病歷抽審

五、參考資料

行政院衛生署全民健康保險醫療品質資訊公開網(2012)‧糖尿病醫療品質資訊‧2012年4月1日取自 http://www.nhi.gov.tw

賴美淑、邱淑媞(2002)‧糖尿病共同照護的概念與內涵‧台灣醫界,6(4),560 - 568。

World Health Organization(2012).Diabetes.Retrieved November 06,2012,form http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/en/

Hickman, M. Drummond, N. &Grimshaw, J.(1994),˝ The operation of  shared care for chronic disease,” Journal of Public Health, 16(4), 447- 454

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附件一糖尿病病患分級標準及服務模式 6ZmE5Lu25LiA57OW5bC(2F55eF55eF5oKj5YiG57Sa5qiZ5rqW5Y(2BK5pyN5YuZ5qih5byPXzE0MTIxNjAxMjkwNg(3D(3D.doc下載圖示 (203次) 6ZmE5Lu25LiA57OW5bC(2F55eF55eF5oKj5YiG57Sa5qiZ5rqW5Y(2BK5pyN5YuZ5qih5byPXzE0MTIxNjAxMjMxOQ(3D(3D.pdf下載圖示 (188次)
附件二糖尿病各分級管理第一個月不同之介入策略流程 6ZmE5Lu25LqM57OW5bC(2F55eF5ZCE5YiG57Sa566h55CG56ys5LiA5YCL5pyI5LiN5ZCM5LmL5LuL5YWl562W55Wl5rWB56iLXzE0MTIxNjAxMjg1OQ(3D(3D.doc下載圖示 (289次) 6ZmE5Lu25LqM57OW5bC(2F55eF5ZCE5YiG57Sa566h55CG56ys5LiA5YCL5pyI5LiN5ZCM5LmL5LuL5YWl562W55Wl5rWB56iLXzE0MTIxNjAxMjMwNg(3D(3D.pdf下載圖示 (206次)
附件三 專科諮詢現場諮詢流程 6ZmE5Lu25LiJIOWwiOenkeirruipouePvuWgtOirruipoua1geeoi18xNDEyMTYwMTI4NDg(3D.doc下載圖示 (182次) 6ZmE5Lu25LiJIOWwiOenkeirruipouePvuWgtOirruipoua1geeoi18xNDEyMTYwMTIyNTI(3D.pdf下載圖示 (177次)
附件四 糖尿病個案專科諮詢個案清冊 6ZmE5Lu25Zub57OW5bC(2F55eF5YCL5qGI5bCI56eR6Kuu6Kmi5YCL5qGI5riF5YaKXzE0MTIxNjAxMjg0MA(3D(3D.doc下載圖示 (202次) 6ZmE5Lu25Zub57OW5bC(2F55eF5YCL5qGI5bCI56eR6Kuu6Kmi5YCL5qGI5riF5YaKXzE0MTIxNjAxMjIzNw(3D(3D.pdf下載圖示 (210次)