基層-專科合作照護

 基層-社區糖尿病專科合作照護計畫

一、前言：

      糖尿病在21世紀是一種發生率及盛行率急速增加，且會造成失能的慢性病疾病。據世界衛生組織（World Health Organization,WHO)估計全球有3.46億糖尿病患，到2030年將有超過50億人口有糖尿病。WHO預測在2005年和2030年之間，糖尿病死亡人數將增加一倍，而且有超過80％的糖尿病死亡發生在低收入和中等收入國家。

      國際糖尿病聯合會（IDF）2011年公佈的數字證實，糖尿病的發病繼續惡化，3.66億人口患有糖尿病，460萬人死於糖尿病。2011年糖尿病引起的醫療保健至少支出4650億美元，占20-79歲成人中的總醫療支出的11％。依衛生署的統計，2011年以ICD-10分類代碼糖尿病，位居彰化縣十大死因第五位，佔總死亡人數5.7%，每十萬人口中更有40.8人死於糖尿病。

      有鑑糖尿病會引起諸多併發症的「全身性」疾病，在臨床上更需透過專科(如：內分泌新陳代謝科、心臟血管科、腎臟科、眼科、神經科等) 合作診療，及專業團隊衛教，才能培養自我照護的能力 (如：足部檢查、血糖自我監測、高、低血糖的處理‧‧‧等)。國外為了提供周全性及完整性的照護模式，1950年於英國發展「糖尿病共同照護」。賴美淑、邱淑媞（2002）指出，英國糖尿病共同照護的發展背景，主要係源於糖尿病人持續快速增加，造成醫院糖尿病門診的嚴重超荷。Hickman指出，糖尿病照護需由醫院專業人員與一般科醫師聯合參與，為慢性病人提供共同規劃的照護服務內容及方式，除出入院，轉診資料外，增進資訊聯結，使更多的資訊互通共享，形成有計畫的照護體系（ Hickman ，1994）。      

       依據2012年健保糖尿病患就醫資料分析顯示，本縣糖尿病患就診分佈，醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層醫療院所各佔19.84%、17.54%、23.66%、32.28%，顯示糖尿病患就診主要集中在一般科醫師。爰此，本局為提升社區糖尿病照護技巧與品質，於2006年開始分三階段推動基層－專科醫師共同照護，分別於2005年分五個次區域辦理個案討論會及病歷抽審，2006-2019年辦理專科諮詢，2011-2018年辦理個案討論會及病歷抽審。在基層－專科醫師共同照護模式中，其優缺點比較如下 

基層-專科醫師共同照護優缺點比較表

方式

優 點

缺 點

個案討論會

參與人數較多，可互相觀摩學習

1.參與者互動機會少
2.無法深入探討

病歷抽審

1.可做雙向溝通互動
2.即時獲得指導

隨機抽查病歷，基層醫師被動因應，難引發學習循環

專科諮詢

1.規範流程、選案標準、表單
2.有充分的時間進行溝通與互動
3.基層醫師、營養師及護理師與專科醫師面對面，可即時獲得回饋

1.成本較高

2.護理及營養專業指導較少

小型共同照護門診

1.規範流程、選案標準、表單
2.有充分的時間進行溝通與互動
3.專科團隊(醫師、營養師及護理師) 與個案面對面提供諮詢，可即時獲得回饋

1.因需聘請專業團隊人力成本高
2.執行困難度高，需集合專業人員及個案不容易
 

二、目的

  1. 利用病患分級的服務，找出應積極介入的高危險群，此高危險群除代表糖尿病控制的情形外，也要能反映造成健康影響（主要是心血管疾病和糖尿病各慢性併發症）的危險性。
  2. 分級也需考慮不同的分級下病人數的分布，以作為資源耗用程度的估算，進而提高人力運用效率及服務效果。
  3. 提升基層醫療院所糖尿病團隊照護品質。

三、執行方法及步驟

    (一)由衛生局做為網絡之整合平台

  1. 以糖尿病分級為基礎，找出應積極介入的高危險群，並依個案不同需求，提供適切的介入措施，不同的分級下病人數的分布，以作為資源耗用程度的估算，發展分級標準及服務模式(附件一)及糖尿病各分級管理介入策略流程(附件二)。
  2. 辦理基層－專科醫師互動網絡工作說明會及檢討會，以協助衛生所發揮其組織應有之功能。
  3. 發展與基層診所協同合作機制，由衛生局協調專科醫師支援，建立基層－專科醫師互動網絡服務模式。
  4. 協助基層診所，透過共同照護服務模式，邀請社區醫療群與新陳代謝專科醫師建立協同合作機制，達到專科醫師的可近性與便利性。

      (二)以衛生所為整合性社區健康照護網絡之操作中心

     1.建立衛生所與新陳代謝專科醫師之合作模式

          (1)介入前專科諮詢

  1.  參與人員:衛生所醫師、營養師、護理人員及藥師
  2. 內容:評估

         (2)當日專科諮詢

  1. 參與人員:新陳代謝科醫師、衛生所醫師、營養師、護理人員及藥師
  2. 內容:處方適切性
  3. 專科諮詢現場諮詢流程如附件三

         (3)介入後專科諮詢

  1. 參與人員:衛生所醫師、營養師、護理人員及藥師
  2. 內容:評值

          (三)整合糖尿病資訊管理資訊系統

運用現有糖尿病共同照護資訊系統，建立糖尿病管理名單，進行糖尿病分級照護資料之登錄，分析分級結果，高危險群追蹤管理，提供基層診所未來照護方向參考，以促基層診所協同合作及資訊分享。

          (四)協助基層醫療院所提升糖尿病照護服務品質

提供合作之基層診所相關行政業務及人力支援，協助辦理專科醫師諮詢活動。並針對管理中之糖尿病患藉由個案討論，提升照護團隊解決糖尿病患問題之能力，以達團隊照護之目的。

四、評價指標

          (一)糖尿病分級照護進步、維持及退步比率

          (二)辦理衛生所及其合作診所、社區醫療群專科諮詢場次

          (三)辦理專科諮詢照護團隊滿意度

          (四)辦理專科諮詢專科醫師滿意度

五、參考資料

行政院衛生署全民健康保險醫療品質資訊公開網（2012）‧糖尿病醫療品質資訊‧2012年4月1日取自 http://www.nhi.gov.tw

賴美淑、邱淑媞（2002）‧糖尿病共同照護的概念與內涵‧台灣醫界，6（4），560 - 568。

World Health Organization(2012).Diabetes.Retrieved November 06,2012,form http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/en/

Hickman, M. Drummond, N. &Grimshaw, J.(1994）,˝ The operation of  shared care for chronic disease,” Journal of Public Health, 16（4）, 447- 454

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基層-社區糖尿病專科合作照護計劃 5Z(2B65bGkLeekvuWNgOezluWwv(2BeXheWwiOenkeWQiOS9nOeFp(2BittyjlhbHnhafntrIpXzIxMDgxNjAyNTA1Ng(3D(3D.pdf下載圖示 (713次)
附件一糖尿病病患分級標準及服務模式 6ZmE5Lu25LiA57OW5bC(2F55eF55eF5oKj5YiG57Sa5qiZ5rqW5Y(2BK5pyN5YuZ5qih5byPXzIxMDgxNjAyNTExNA(3D(3D.pdf下載圖示 (419次)
附件二糖尿病各分級管理介入策略流程 6ZmE5Lu25LqM57OW5bC(2F55eF5ZCE5YiG57Sa566h55CG5LuL5YWl562W55Wl5rWB56iLXzIxMDgxNjAyNTE1Mg(3D(3D.pdf下載圖示 (267次)
附件三 專科諮詢現場諮詢流程 6ZmE5Lu25LiJLeWwiOenkeirruipouePvuWgtOirruipoua1geeoi18yMTA4MTYwMjUyMjg(3D.pdf下載圖示 (267次)
附件四 糖尿病個案專科諮詢個案清冊 6ZmE5Lu25Zub57OW5bC(2F55eF5YCL5qGI5bCI56eR6Kuu6Kmi5YCL5qGI5riF5YaKXzE0MTIxNjAxMjIzNw(3D(3D.pdf下載圖示 (786次)